Elle doit préciser les éléments suivants: votre état civil complet: nom, prénom, date et lieu de naissance le document que vous avez perdu: carte de séjour, carte de résident, récépissé la date votre signature à titre d’exemple LARATION DE PERTE D’UN DOCUMENT DE SEJOUR Je soussigné(e) Madame Monsieur: Date de naissance: à: domicilié(e): N° de téléphone portable: certifie sur l’honneur avoir perdu mon document de séjour: Titre de séjour (carte de séjour temporaire, carte de séjour pluriannuelle ou carte de résident) ; Récépissé de demande DÉCLARATION DE PERTE D’UN DOCUMENT DE SÉJOUR Je soussigné(e) Madame Monsieur: Date de naissance: à: domicilié(e): N° de téléphone portable: certifie sur l’honneur avoir perdu mon document de séjour: Titre de séjour (carte de séjour temporaire, carte de séjour pluriannuelle ou carte de résident) ; PRÉFET DES BOUCHES-DU-RHÔNE Préfecture Direction des Migrations, de l’Intégration et de la Nationalité Bureau de l’Accueil et de l’Admission au Séjour TélCourriel: pref-etrangers@ DÉCLARATION SUR L’HONNEUR «PERTE DE TITRE DE SÉJOUR» Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par les articles et du nouveau code pénal. PERSONNE MAJEURE PERSONNE MINE-URE Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents Toute déclaration de perte ou de vol rend votre titre définitivement invalide déclare sur l’honneur, en présence du représentant du préfet, avoir perdu ma carte de séjour mon récépissé de LARATION DE PERTE. PRÉFET DES BOUCHES-DU-RHÔNE Préfecture Direction des Migrations, de l’Intégration et de la Nationalité Bureau de l’Accueil et de l’Admission au Séjour Tél certifie sur l’honneur avoir perdu mon document de séjour: Titre de séjour (carte de séjour temporaire, carte de séjour pluriannuelle ou carte de résident) ; Récépissé de demande N° de téléphone portable: certifie sur l’honneur avoir perdu mon document de séjour: Titre de séjour (carte de séjour temporaire, carte de séjour pluriannuelle ou carte de Prénom: né(e) le. à. Je soussigné(e) Monsieur, Madame, (Rayer la mention inutile) Nom: (Nom de jeune fille pour une femme) Épouse: (le cas échéant) Prénom: né(e) leVotre déclaration de perte peut être manuscrite ou dactylographiée. (Ville et pays de naissance) de nationalité.
Elle doit préciser les éléments suivants: votre état civil complet: nom, prénom, date et lieu de naissance le document que vous avez perdu: carte de séjour, carte de résident, récépissé la date votre signature à titre d’exemple LARATION DE PERTE D’UN DOCUMENT DE SEJOUR Je soussigné(e) Madame Monsieur: Date de naissance: à: domicilié(e): N° de téléphone portable: certifie sur l’honneur avoir perdu mon document de séjour: Titre de séjour (carte de séjour temporaire, carte de séjour pluriannuelle ou carte de résident) ; Récépissé de demande DÉCLARATION DE PERTE D’UN DOCUMENT DE SÉJOUR Je soussigné(e) Madame Monsieur: Date de naissance: à: domicilié(e): N° de téléphone portable: certifie sur l’honneur avoir perdu mon document de séjour: Titre de séjour (carte de séjour temporaire, carte de séjour pluriannuelle ou carte de résident) ; PRÉFET DES BOUCHES-DU-RHÔNE Préfecture Direction des Migrations, de l’Intégration et de la Nationalité Bureau de l’Accueil et de l’Admission au Séjour TélCourriel: pref-etrangers@ DÉCLARATION SUR L’HONNEUR «PERTE DE TITRE DE SÉJOUR» Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par les articles et du nouveau code pénal. PERSONNE MAJEURE PERSONNE MINE-URE Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents Toute déclaration de perte ou de vol rend votre titre définitivement invalide déclare sur l’honneur, en présence du représentant du préfet, avoir perdu ma carte de séjour mon récépissé de LARATION DE PERTE. PRÉFET DES BOUCHES-DU-RHÔNE Préfecture Direction des Migrations, de l’Intégration et de la Nationalité Bureau de l’Accueil et de l’Admission au Séjour Tél certifie sur l’honneur avoir perdu mon document de séjour: Titre de séjour (carte de séjour temporaire, carte de séjour pluriannuelle ou carte de résident) ; Récépissé de demande N° de téléphone portable: certifie sur l’honneur avoir perdu mon document de séjour: Titre de séjour (carte de séjour temporaire, carte de séjour pluriannuelle ou carte de Prénom: né(e) le. à. Je soussigné(e) Monsieur, Madame, (Rayer la mention inutile) Nom: (Nom de jeune fille pour une femme) Épouse: (le cas échéant) Prénom: né(e) leVotre déclaration de perte peut être manuscrite ou dactylographiée. (Ville et pays de naissance) de nationalité.
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